手術後粘連形成和預防的方法

李國光 醫師

什麼是沾粘？
沾粘（adhesion）是身體對腹腔組織創傷的反應，原因包括銳物、機械性或熱能傷害、感染、缺血、乾燥、擦傷、異物反應及幅射。術後骨盆腔沾粘可能導致一系列重要的後遺症，例如不孕症、腹痛或骨盆腔疼痛、腸阻塞、再次手術等。在美國等西方國家中，49-74%的腸阻塞個案與術後沾粘有關。
根據美國的統計，在接受剖開式腹部或骨盆腔手術的病人間，有35%須在術後10年內平均2次再次住院來處置沾粘相關的問題，其中20%的再住院於術後於1年內發生。2在1994年，在所有的再住院個案中，與小腸阻塞有關的佔4.5%之多；每年所進行的沾粘剝離術更超過250,000例；再者，不少沾粘患者通常亦會因為相關的症狀而重複接受診治。因此，術後沾粘除了影響患者的健康，對醫療資源更是一個沉重的負擔。 1.

沾粘的形成機轉
手術創傷一旦超過某種程度，腹膜便不能透過正常的方式癒合。根據沾粘的動物模型可見，在手術後3小時內，組織創傷會激發身體作出一連串的免疫與生化反應，其中包括間質肥大細胞釋出histamine、kinins等具血管活性物質，增加血管通透性，並導致纖維蛋白(fibrin)的沉積和黏連，這種纖維蛋白的黏連在正常的狀況下72小時內自動分解，但是局部的嚴重傷害會降低自體分解的能力；其間夾雜著各種炎性物質及細胞，包括PMN白血球、淋巴球、巨噬細胞、嗜伊紅白血球、紅血球等，手術後36小時內，膠原蛋白(collagen)沉積愈趨明顯。術後4-5天，纖維芽細胞活動增加，其後，膠原蛋白的沉積逐步取代原先的細胞成分，結果是腹腔組織與器官之間，形成不正常且永久性的纖維化連接點。1因此，術後沾粘的形成，大致是經歷組織傷害、炎性反應及纖維化等階段；圖1是從纖維蛋白形成的觀點，剖析術後沾粘的形成過程。一般認為，術後36-72小時，是決定術後沾粘是否形成的關鍵時間點。2
 

手術技巧的重要性

細膩的手術技巧有助降低術後沾粘的嚴重性，包括謹慎的碰觸器官、使用顯微手術的無傷害性器械、妥善的止血、壞死組織的清除、暴露部位保持濕潤、感染的預防、異物留置的避免和清除等。相較於剖腹手術，腹腔鏡手術可能降低術後沾粘風險，特別是對於初次而無黏連的手術；一般而言，簡單而無黏連的個案仍應考慮以腹腔鏡作為手術方式。此外，剖腹並利用顯微技巧的手術亦是可以考慮的選項，因為手術中減少組織的傷害能降低術後的黏連，尤其複雜或廣泛性黏連的個案。2
至於在剖腹術完成時是否有縫合腹膜的必要，目前仍存在著爭議。數據顯示，在有接受腹膜縫合及無接受腹膜縫合的病人間，縫合處出現沾粘的比率分別為22%與16%；較高的沾粘比率亦可見於卵巢手術後，接受縫合的病人，若採用非縫合的技術，則需要用更多的時間在精確的止血上。若採用縫合的技術，則需要用4-0以上且無組織反應的細線縫合，並將打結的線頭埋在漿膜下。然而，在首次剖腹生產的婦女間，腹膜縫合卻可降低沾粘的嚴重性。2

沾粘的預防

有研究曾嘗試採用各種藥液進行腹腔的灌輸(peritoneal instillates)，以降低術後沾粘的可能性，這些物質包括抗生素、dextran 70 ，Ringer's lactate、heparin、corticosteroids等，但均未能達到預期的效用。相較之下，採用屏障的方式，卻可有助減少術後沾粘的出現；以下對常用的屏障物料作出簡介。
◎氧化再生纖維素(oxidized regenerated cellulose)之聚合物作為屏障物料，置放在體內後可存在約2週，其後分解成單醣並被身體吸收；其效用是可以降低沾粘的比率及範圍達50-60%，但主要問題是：在置放前必須作出完全的止血。
◎拉伸性鐵氟龍(expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)薄膜的抗沾粘作用比氧化再生纖維素更佳，使用前亦不須完全止血；ePTFE是以縫合的方式置放，但本身不能被身體自動吸收，因此必須在使用後(術後2-4個月)予以移除。
◎聚乳酸(polylactic acid)薄膜必須用縫合的方式固定，置放前不須完全止血，置放後6個月內被身體吸收，且同時適用於剖腹術及腹腔鏡手術。然而，基於在體內存在達6個月之久，因此對於因不孕症接受卵巢手術的婦女術後即刻準備懷孕，聚乳酸薄膜並不合適。
◎玻尿酸(hyaluronic acid)薄膜由hyaluronic acid與carboxymethylcellulose構成，在置放後7天內自動被身體吸收，緻密性沾粘可從58%減至15%，在置放前亦不須完全止血；但材質易碎而無法折疊且遇水變黏，使其僅適用於剖腹手術。
◎玻尿酸凝膠亦是另一種屏障物料的主要成分之一，簡稱為ACP gel(auto-cross-linked hyaluronic acid gel)，以凝膠型式製成，可克服玻尿酸薄膜在操作上的不便，因此同時適用於剖腹術及腹腔鏡/子宮鏡手術。此物料同樣在置放後7天內被吸收，置放前亦不須完全止血；據兩份報告的結果，在肌瘤切除術後可有效降低沾粘比率，分別是由78%降至28%及由59%降至38%。3

結論

術後沾粘可能導致一系列嚴重的後遺症，對患者的健康及醫療資源均構成沉重的負擔。透過良好的手術技巧降低組織的傷害，並採用合適的屏障物料為輔助，術後沾粘的發生及其嚴重性可望得以有效降低，但是不良的手術傷害所造成的術後黏連，無法完全依賴預防黏連的屏障物料來避免。
 

參考文獻

1.    L. Thomas Divilio. Surgical adhesion development and prevention Int Surg 2005 Jul-Aug;90(3 Suppl):S6-9.
2.    The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S1–5.
3. Massimiliano Pellicano. Effectiveness of autocross linked hyaluronie acid gel after laparoscopic myometomy in infertility patients: a prospective randomized controlled study. Fertil and steril 2003; 80: 441-4
 

Q & A
Q1：目前最新的抗組織沾黏材料是Hyalo Barrier，我們習慣使用Interceed和Seprafilm，而Seprafilm薄膜並不好使用，所以有人會把它搗碎再加上normal saline溶解，您認為這樣有效嗎？
李國光醫師：沒有人做過這樣的研究，或許有一點效果，但是程度為何必須要有實證。由於它在上市時並沒有相關的研究，所以我很難真正回答它到底多麽有效，不過我相信還是會有效的。玻尿酸凝膠可以停留7天，也就是隔開組織7天，其中黃金期為36-72小時，時間一過就不太容易粘連。粘連有一個特性就是上皮細胞在腹膜的傷口是全面性的生長，而不是一點一點的生長，就像撒種子一樣，24小時內就一層薄膜覆蓋上去，36小時、72小時就直接蓋滿，這個黃金期一過再有組織靠過來也不會粘連。此外，雖然沒有止血，在覆蓋預防黏連的屏障物料並吸收完畢後，器官並不會粘連，可是表面還會産生一層薄膜。而流血這一面所產生的膜，會粘附到腹腔器官的表面。因為本身就會有纖維組織長進去，所以表面會長滿纖維組織。使用子宮肌瘤切除術若未完全止血是可行的，但是卵巢手術時若沒有做好止血，而使用這種凝膠只是避免組織的粘連，可是在卵巢表面會覆蓋一層膜，導致卵排不出去，而對懷孕不利，所以不孕症病患使用預防黏連的屏障物料前，最好完全止血。因此，術後避免粘連和提高生育能力的觀點不同。在子宮肌瘤切除術中，只要避免粘連、不阻塞，那麽事情就解決。為了提高懷孕率止血還是有其必要的，手術的基本功夫仍然很重要，這樣才能達到手術的目的並避免術後秥連的合併症。如果真的是沒有辦法完全止血，才使用防粘連的玻尿酸來幫忙，也有減少黏連的效果。

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