何信頤 醫師/李國光 醫師

由於人工輔助生殖技術(assisted reproductive technology, ART)的成功率越來越高，目前ART的目標已經不只是提高懷孕率。更進一步，我們要努力追求的是懷孕和生產的品質(1, 2)，並同時致力減少ART的合併症：這其中包括了卵巢過度刺激症候群(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)，以及多胞胎妊娠所造成的早產兒。 我們都知道，三胞胎以上的多胞胎(high order multiple pregnancy)，新生兒的預後都很不好；很多ART中心都希望能儘量避免三胞胎以上的多胞胎。然而，越來越多的聲音在反思，雙胞胎也不是一個我們可以容忍或輕忽的課題。

ART和雙胞胎的關係

從全部新生兒來看，根據統計2006年全美因ART誕生的新生兒佔全部新生兒1%，但這一年內多胞胎新生兒中有18%都是經由ART誕生的。在有些開發國家，甚至報導有30%-50%的雙胞胎妊娠是ART造成的(3)，這是自然受孕雙胞胎妊娠率的15-20倍(1, 4, 5)。
再從ART的新生兒來看，美國在2006年，30%的ART活產都是多胞胎，造成當年48%的ART新生兒都是以多胞胎產下，這幾乎佔所有ART新生兒的一半。

不容忽視的雙胞胎新生兒結果(NEONATAL OUTCOME)

根據統計，雙胞胎平均生產週數是35.3週，平均新生兒體重為2347克，比正常單胞胎(3358克)足足少了一千公克(1)。光看這些平均值，也許感受不到雙胞胎新生兒有較差的結果。然而，ART造成的雙胞胎中有60-70%會在37週前早產(preterm)，甚至有15%會非常早產(very preterm)於32週前。ART造成的雙胞胎中，高達53%為< 2500克的低體重兒，有25%需要新生兒加護病房(neonatal intensive care unit, NICU)照護，甚至有10.3%成為<1500克的非常低體重兒(very low birth weight)(1, 4, 6, 7)。根據馬偕醫院近兩年來的統計，雙胞胎妊娠甚至有6%會在28週前早產，而約8%的雙胞胎出生時是體重<1000克的極低體重兒(extremely low birth weight)。
這些數字顯示出許多早產兒需要長期的後續醫療照顧，都由後面周產期醫師及新生兒科醫師在承擔的，在我們慶祝受術夫妻成功受孕的時候，不孕症醫師不可以忽視這個問題。想一想，ART所造成的雙胞胎妊娠，最後竟有一半生下低體重兒，甚至有8%的新生兒連1000克都不到。這些體重非常低的巴掌仙子，首先要面對平均有42天的NICU住院(8)：這段時間寶寶身體受苦，在NICU外的媽媽內心也跟著煎熬難過；這些極低體重兒有1/3是救不起來的(9)，花了這麼多金錢和身心折磨，換來的只有傷心和遺憾；這些早產兒即使很辛苦地從鬼門關拉回來，日後還要面對其他可能影響終身的後遺症，例如腦性腦痺、視腦膜病變以及學習障礙等等(1, 10)。相信這絕對不是我們當初協助這些不孕夫婦懷孕時所希望見到的結果。

VANISHING TWINS和減胎

　有些初期雙胞胎妊娠的孕婦，其中一個胎兒可能會停止生長(spontaneous reduction)，只存活一個胎兒繼續懷孕，這就是所謂的vanishing twins，發生率據報導約12-38%(1, 5)。這個存活下來的surviving twin的新生兒結果雖然總比雙胞胎妊娠好，但和一般單胞胎妊娠相比，仍然有顯著較高的比率會有早產(<37週：13.2% vs 9.0%)、非常早產(<32週：3.8% vs 1.2%)、低體重兒(<2500克：11.7% vs 6.3%)及非常低體重兒(<1500克：4.1% vs 1.5%)。
在一些雙胞胎接受選擇性減胎(selective reduction)成為單胞胎的研究中，減胎後的流產率約2-7%；減胎後的單胞胎，有3.7%懷孕週數會<28週，有15.9%會非常早產於32週前(5)。
這些訊息告訴我們一開始就應該避免雙胞胎妊娠的產生，vanishing twins或減胎的新生兒健康仍然不如一開始就是單胞胎妊娠。

從經濟層面來考量

多胞胎妊娠雖然只佔全美出生數的3%，但卻佔全美早產兒的13%，更佔全美較低體重兒(< 2000克)的25%(6)。這些多胞胎當然造成了周產期及新生兒照護上很大的醫療負擔。
根據計算，在2006年全美用在ART的花費約為11億美元，然而花費在ART所造成的早產兒照護也用了9億6千萬美元。換句話說，為了治療這些ART早產兒所用掉的費用，幾乎等同是全年用在ART上的費用(1, 6)。
北歐各國早在多年前便常規推動雙胚胎植入(dual embryo transfer, DET)，但仍然有約30%為妊娠雙胞胎，還是太高；這些DET雙胞胎的新生兒照顧上的支出，足以多做幾次單胚胎植入(single embryo transfer, SET)來生下同樣數目的新生兒(5)。比利時也曾報導，只要省下花在ART多胞胎照顧費用的一半，就足以支付比利時全年的試管嬰兒療程(11)。
加拿大整理2005-2007年NICU的醫療使用(12)，認為如果實施SET，每年全加拿大可以減少30-40個新生兒死亡，34-46個重度顱內出血，減少約7000天的呼吸器治療及約4萬天的NICU住院。我們也知道，做到試管嬰兒療程的不孕夫婦，不論在身體、心理或經濟上都承受了很大的壓力。也有很多夫婦直接挑明要一次就懷雙胞胎甚至龍鳳胎，或要求我們醫師植入較多胚胎數。我們在植入胚胎時應該尊重不孕夫婦的要求，但這篇文章也強調我們對植入胚胎數的立場也要有所堅持。作者以小兒科醫師的觀點直接在文章標題點明，這些因為ART多胞胎妊娠所增加的新生兒加護醫療是「不負責任的代價」(The cost of irresponsibility)

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