成熟卵子的冷凍保存—要存幾顆才夠？

何信頤醫師

　　「凍卵」近年來成為影劇版很熱鬧的話題，其實在醫學界也有一些突破。美國生殖醫學會在2008年仍將卵子冷凍視為實驗性質的技術，隨著玻璃化冷凍及其他相關實驗的研究，卵子冷凍逐漸達到可接受的成功率。。美國生殖醫學會在2012年新制定的指引中，不再認為卵子冷凍是實驗性質。歐洲生殖醫會的觀點，認為預期高齡時接受別人的捐卵，不如貯存自己的卵子備用更為合理，但是貯存卵子仍有許多需要事前注意的面向。

　　在1950年代就曾有報導冷凍精子解凍後使人成功懷孕活產的例子。1978年人類第一個試管嬰兒誕生後，在1984年第一個人類冷凍胚胎也成功懷孕。之後沒有多久，1986年也報導了人類第一次冷凍卵子解凍後成功懷孕的案例。在這二十多年來，冷凍胚胎有長足的進步，已經成為每個試管嬰兒實驗室必備的基本技術；但冷凍卵子的研究卻一直原地踏步，懷孕成功的案例並不多。
　　這主要是因為卵子是一個較大型的細胞、含水量較多，冷凍時產生的冰晶會破卵細胞內的結構；所有的成熟卵子都處在減數分裂第二期的階段，排列中的紡錘絲很容易在冷凍過程中受損；此外，卵子的皮質顆粒(cortical granules)會在冷凍解凍中提早釋出，造成卵子透明帶(就是卵殼)變硬，影響受精。卵子細胞的這些特性使冷凍卵子一直無法突破技術上的瓶頸。
　　近年來隨著單一精蟲顯微注射技術的應用，以及玻璃化冷凍(vitrificaiton)技術的進步，冷凍卵子的懷孕成功率已經達到可接受的水準。每次植入胚胎懷孕率約36%到61%；平均每顆卵子解凍懷孕率約4.5%到12%，這已經接近一般試管嬰兒使用新鮮卵子的懷孕率。因此，美國生殖醫學會在2012年新制定的指引中，不再認為卵子冷凍是實驗性質。

　　以往大家都擔心卵子的紡錘絲會在冷凍解凍過程中受到損傷，以致產生染色體數目異常的胚胎。到目前為止追踪的結果，藉由冷凍卵子所生下的小孩，並不增加染色體異常或出生缺陷的機率，但仍需更長時間和更多個案的追踪才能下定論。

　　以下是美國生殖醫學會在指引中列出可以實施卵子冷凍的適應症：
1. 癌症病人將接受抗癌治療前所做的生育能力保存。尤其是針對未婚，無法實施胚胎冷凍的病人。
2. 接受試管嬰兒療程時，取卵當天取精失敗的狀況。
3. 卵子捐贈：施行卵子冷凍，捐卵者和受卵者的週期配合就可以更加彈性。很多卵子冷凍的進步也是來自卵子捐贈時冷凍的研究。對捐贈的卵子實施冷凍另有一層更重要的檢疫上的意義，是讓實驗室有足夠的時間確認捐卵者沒有傳染性疾病再使用。例如：愛滋病和梅毒都有檢驗的空窗期。對設置卵子銀行的可行性，美國生殖醫學會認為仍需要更多關於安全和效能的資料。
4. 不能實施胚胎冷凍的地區。例如：義大利和德國。
5. 延遲生育年齡：即媒體三天兩頭炒作的凍卵議題。美國生殖醫學會雖然將這項適應症也列入可能應用項目，但也提出警語：行銷這項技術可能使一些婦女有不適當的期待，在施行前也必須讓凍卵婦女對所有相關實際數據和風險都能充份知情同意。

　　美國生殖醫學會也提出警語，目前一些院所公布的良好成績，多半來自較年輕的婦女，其中很多是35歲以下的族群。較大年齡的婦女能不能有這麼好的成績，還有很大的疑問。站在醫師的立場，當然要凍卵就要趁早，冷凍越年輕的卵子日後解凍的成功率越好。歐洲生殖醫學會的倫理法律委員會建議最好在35歲之前凍卵；超過38歲的婦女，除非醫師評估卵巢功能還好，不然不建議凍卵。
　　不過就社會現實面來看，大部份的婦女其實並不會在35歲之前想到要凍卵。美國生殖醫學會也認為必須要讓凍卵的婦女知道，在35歲之前凍卵，日後用不到的機會很大，畢竟人生的變化很大。
　　根據統計，外國尋求凍卵的平均年齡是38歲，這已經是歐洲生殖醫學會所建議的底線了。

　　目前穩定的卵子冷凍的成績，在小於35歲的女性中，每顆解凍卵子的活產率約4-5%，因此歐洲生殖醫學會也建議，要存下20到25顆成熟的卵子，才能期待有一次活產。這可能需要前後約3至4次的取卵手術才能存夠。對更高齡的婦女而言，由於每顆卵子的解凍懷孕率更低，可能需要下30至40顆卵子才夠；但另一方面，高齡婦女每次刺激排卵所得到的卵子數會更少，所以有可能要更多的取卵手術才能儲存足夠的卵子。